Повторяющиеся проблемы управления клиникой: найти корневые причины, а не лечить симптомы

В клинике растёт количество пропущенных звонков. Руководитель проводит собрание, напоминает о стандарте и требует отвечать быстрее.

На несколько дней ситуация улучшается. Затем проблема возвращается и так раз за разом.

Следующий шаг обычно предсказуем: очередное собрание, дополнительное обучение, усиление контроля или наказание сотрудников. Иногда это помогает. Чаще — ненадолго.

Проблема возвращается, когда руководитель устраняет её внешнее проявление, но не меняет условия, при которых она возникает.

Пропущенный звонок — это результат. Его причиной может быть невнимательность администратора. А может быть и перегрузка линии, неверное распределение по функциям администраторов в смене, неудобная настройка телефонии или отсутствие понятного порядка перезвона.

Пока клиника (в лице руководителя профильного подразделения) не выяснит, какой механизм воспроизводит сбой, она будет лечить симптом.

Корневые причины проблем клиники

Под корневой управленческой причиной я понимаю фактор, который:

заметно влияет на повторение проблемы;
подтверждается фактами, а не только предположениями;
находится в зоне влияния клиники и может быть изменен;
после изменения должен снизить вероятность повторения сбоя.

Для руководителя это означает следующее:

Не нужно любой ценой искать одну причину. Нужно найти сочетание управляемых факторов, которое объясняет повторение проблемы.

Сначала отделите факт от объяснения

Руководитель часто начинает анализ уже с готового вывода:

администраторы невнимательны;
врач не заинтересован;
маркетинг приводит плохие обращения;
пациенты безответственные;
программа работает неправильно.

Это не описание проблемы. Это версия причины.

Нормальная формулировка должна показывать наблюдаемое отклонение:

Например: за последние четыре недели доля входящих звонков, оставшихся без ответа и последующего перезвона, выросла с 7 до 14%.

Здесь уже можно проверять:

когда именно теряются звонки;
в какие дни и часы;
на каких номерах;
кто работал в смене;
сколько сотрудников одновременно обслуживали пациентов очно;
сработал ли порядок перезвона после пропущенных звонков;
не изменился ли способ подсчёта.

Пока проблема сформулирована как “сотрудники плохо работают”, анализ почти неизбежно закончится требованием “работать лучше”.

Восстановите последовательность событий которые привели к возникновению проблемы

Регламент (если он есть) показывает, как процесс должен работать. Для поиска причины нужно понять, как он работает в реальности.

Это не всегда одно и то же.
Пример ситуации:

Например, по правилам в смене один администратор клиники принимает звонки, второй работает на ресепшене, а старший смены контролирует ее работу. Фактически в день возникновения проблемы сотрудник на телефоне может оформлять документы, старший — заменять заболевшего администратора, а второй сотрудник — сопровождать сложного пациента.

Формально роли распределены. Фактически в определённые часы звонки принимать некому.

Анализ серьёзных сбоев в работе клиники обычно начинается со сбора данных и восстановления последовательности событий: изучаются записи, документы и объяснения участников.

Обычно для разбора проблемы достаточно восстановить:

Что произошло.
Когда это произошло.
Кто участвовал.
Какие данные и ресурсы были доступны.
Что должен был сделать каждый участник.
Что он сделал фактически.
Какие ограничения повлияли на его решение.
На каком этапе результат отклонился от ожидаемого.

Соберите несколько версий причины

Не стоит спрашивать участников процесса: «Кто виноват?»

Полезнее задать другие вопросы:

Что мешало выполнить процесс правильно?
В какой момент стало понятно, что возникнет сбой?
Что сотрудники обычно делают в такой ситуации?
Какие действия приходится выполнять вручную?
Где не хватает информации?
Какой показатель или правило подталкивает к неправильному решению?
Что должно было сработать, но не сработало?

Всемирная организация здравоохранения относит к причинам сбоев в бизнес-процессах клиник не только действия сотрудников, но и устройство процессов, рабочую нагрузку, численность и подготовку персонала, технологии, коммуникацию, внешние ограничения и финансовое давление. В одном событии обычно участвует несколько таких факторов.

Для разбора удобно проверять семь групп причин:

процесс: порядок действий не определён, избыточен или противоречив;
ответственность: непонятно, кто принимает решение и отвечает за результат;
люди: не хватает знаний, навыков или времени;
нагрузка и мощности: поток превышает возможности сотрудников или оборудования;
информация: данные необходимые для работы отсутствуют, запаздывают или различаются в системах;
технологии: программа, телефония или интеграция мешают нормальной работе;
стимулы: показатель, премия или неформальная практика поощряют нежелательное поведение.

Метод «пять почему» при разборе повторяющихся проблем в клинике

Метод прост: после каждого ответа на вопрос «почему это произошло?» задаётся следующий вопрос «почему?».

Например:

1.Почему не перезвонили пациенту?

Потому что пропущенный звонок не взяли в работу.

2.Почему не взяли?

Потому что сотрудники решили, что перезвонит другая смена.

3.Почему они так решили?

Потому что владелец очереди пропущенных звонков не назначен.

4.Почему владелец не назначен?

Потому что порядок обработки существует только как устная договорённость.

Здесь решение руководителя уже не должно сводиться к очередному напоминанию. Нужно закрепить владельца очереди, срок перезвона, место фиксации и контроль просрочки. Такие вещи следует письменно закреплять в регламентах, вносить в базы знаний для сотрудников.

Но цепочка может пойти и в другую сторону:

Почему не перезвонили?

-Потому что система не показала пропущенный звонок.

Тогда проверять нужно телефонию, настройки и передачу данных.

У одной проблемы может быть несколько причин, а сотрудники, видящие разные участки процесса, могут по-разному отвечать на вопросы. Для сложных ситуаций одной цепочки «почему» недостаточно. Полезнее строить несколько ветвей или использовать причинно-следственную диаграмму.

Число пять тоже не является обязательным. Иногда достаточно трёх вопросов. Иногда после восьмого ответа вы всё ещё ходите по кругу.

Как проверить, что причина сбоя не “высосана из пальца” ответственными сотрудниками

Правдоподобное объяснение ещё не становится доказанной причиной. Каждую версию стоит проверить пятью вопросами.

1. Есть ли подтверждение в данных?

Если причина — перегрузка, проблема должна чаще возникать при высоком потоке, нехватке сотрудников или совпадении нескольких задач. Подтверждено ли это выгрузками из информационных систем клиники (МИС, CRM) или это просто предположение?

2. Понятен ли механизм возникновения проблемы?

Нужно объяснить, какой именно фактор приводит возникновению проблемы.

Фраза «слабая дисциплина» ничего не объясняет.

А вот формулировка «пропущенные звонки не закрепляются за конкретным сотрудником, поэтому каждый считает их задачей другой смены» уже вполне однозначно иллюстрирует проблему.

3. Объясняет ли версия повторяющиеся случаи?

Если причина присутствовала только один раз, она не объясняет постоянную проблему. Нужно посмотреть данные за прошлые периоды и проверить объясняет ли текущая версия те же проблемы возникавшие ранее.

4. Что ещё могло вызвать возникшую проблему?

Рост отмен визитов например может быть связан как с качеством подтверждения, так и со сроком ожидания, ценой, сезонностью, изменением расписания или некачественной аудиторией на которую маркетинг настроил рекламу.

Нужно рассмотреть хотя бы несколько альтернатив прежде чем делать окончательные выводы и приступать к решению предполагаемой проблемы.

5. Изменится ли результат, если убрать предполагаемый фактор возникновения проблемы?

Это главный практический тест.

Если сотрудникам ещё раз напомнить о стандарте, но не изменить нагрузку, ответственность или систему учёта, сохранится ли проблема?

Если да, простое напоминание о том “как делать правильно” не затронуло корневой механизм.

Выберите действие, которое меняет систему

После анализа руководители часто приходят к слабым и однобоким решениям:

провести обучение;
усилить контроль;
выпустить приказ;
очередной раз ознакомить сотрудников с регламентом под роспис;
наказать нарушителя.

Эти меры уместны, когда проблема действительно связана с нехваткой знаний или сознательным нарушением.

Но они плохо работают против повторяющихся ошибок, вызванных самим устройством процесса.

Примеры более эффективных решений руководителя:

назначить одного владельца процесса (наделить полномочиями и определить персональную ответственность);
скорректировать график врачей\администраторов под фактическую нагрузку (например усилить смены в дни когда пациентов больше);
запретить переход на следующий этап без необходимых данных (установить обязательное поле в системе, если оно не заполнено, специалист просто не сможет прийти на следующий шаг оформления пациента);
изменить показатель мотивации;
перераспределить полномочия;
устранить технический сбой (ведущий к повторяющейся проблеме);
ограничить поток, который клиника не способна обработать (перераспределить рекламный бюджет и усилия маркетинга с перегруженных направлений на недозагруженные).

Обучение объясняет сотруднику, что делать. Изменение системы повышает вероятность, что он действительно сможет это сделать.

Практический алгоритм для руководителя

Для первого разбора выберите одну проблему, которая:

повторяется;
создаёт заметные потери или риск;
затрагивает несколько сотрудников;
не исчезла после обычных замечаний.

Далее действуйте последовательно.

До совещания

Ответственный за процесс собирает:

определение проблемы;
данные за сопоставимый период;
несколько конкретных примеров;
действующий регламент;
сведения из используемых систем;
список задействованных сотрудников.

На совещании

Согласовать, что именно считается проблемой.
Восстановить фактический ход процесса.
Отделить факты от предположений.
Собрать несколько возможных причин.
Проверить их по данным и механизму влияния.
Выбрать одну или две гипотезы для проверки.
Назначить действие, ответственного и срок оценки.

Также на совещании нужно заранее определить

какой показатель должен измениться;
за какой период;
от какого исходного уровня;
какие соседние показатели нужно скорректировать или отслеживать.

Например, сокращение пропущенных звонков не должно сопровождаться ростом ожидания пациентов на ресепшене или ухудшением качества консультаций.

Основные ошибки анализа

Разбор, скорее всего, не даст результата, если:

проблема сформулирована как обвинение;
руководитель заранее выбрал причину;
сотрудники боятся рассказывать, как работа устроена фактически, скрывают подробности;
анализ заканчивается на ошибке конкретного человека и не идет дальше по ходу процесса;
ищется одна причина там, где действует несколько факторов (а так бывает почти всегда).

Отдельный риск — изменить способ подсчёта показателей и принять это за улучшение процесса. Поэтому до запуска нужно зафиксировать определение показателя и источник данных.

Вывод

Проблема возвращается, когда клиника пытается менять поведение сотрудников, но сохраняет процесс, который подталкивает их к прежним ошибкам.

Начните с одной повторяющейся ситуации. Опишите её цифрами, восстановите фактический процесс, соберите несколько версий причин и проверьте одну из них небольшим изменением.

Если результат не изменился, это не провал. Вы исключили одну гипотезу и стали ближе к реальной причине. Переходите к следующей гипотезе… и так пока не придете к окончательному решению проблемы.

Николай Перовский

{{title}}